皆さん、学習は進んでいますか？
受験まで、あと約半年くらいとなりましたね！
ブログをアップしなければ！と、思いながらInstagramも始めてしまい、
そちらに尽力してしまっておりました。ｽﾐﾏｾﾝ…
では早速本題！
今回は、2022年度・2023年度ともに出題された
クリティカルケアでは重要な深部静脈血栓症（DVT）予防ケアについて、ガイドラインやその他文献を用いながら復習していきます。
私も、受験前学習の時には『知ってるから、まぁいいか〜。』と、
端折って学習しておりませんでした…。
でも、今回振り返りをしてみると意外と奥が深い！
日常のケアを振り返りながら、学習していきましょう！
看護師りーぬの備忘録では、集中医学会で公表された過去問の解答を基に、各種問題の解説を行なっていきます。
ぜひ、学習中の方は参考にしてみてくださいね！
どんな問題が出題された？
問題自体の掲載については集中治療医学会に著作権があり、二次利用について詳細が不明のため公表はしません。
集中治療医学会のHPにて過去問が公表されています。
（👇下のボタンをクリックで、集中治療医学会の過去問題ページへ飛びます✈︎）
このブログでは、問題番号を掲載するので公表されている過去問と照らし合わせてご覧ください。
どのような問題が出たのかをさらっと、簡単にご紹介。
【 2022年度 】 出題問題 《問29》
【 2023年度 】 出題問題 《問36》《問60》
私も、この記事を書くにあたり学習になったことがたくさんありました。
意外と根拠を知らずにケアしていたなぁ、と反省しました。
今回は、このブログを見終わった後に
弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法についての問題が
完璧に解けるように解説をしていきますっ！
深部静脈血栓症（以下DVT:Deep Vein thrombosis）とは
筋層より深い部位を走行する深部静脈に形成される血栓が、血流によって形成部位とは異なる部位の血管を閉塞し、その先にある臓器の血流障害を起こす病気を塞栓症と言います。
脳血管を閉塞するのが脳梗塞、肺動脈を閉塞するのが肺血栓塞栓症（以下PE:Acute Pulmnary Embolism)です。
どちらも緊急性の高い塞栓症ですが、早期に治療を開始しなければ死亡率が著しく上昇するのがPEです。
PEの原因となる、深部静脈血栓を形成する要因は①血液の滞留②血管内皮の障害③血液凝固能の異常であり、これはまさに！集中治療を必要とする、多くの患者さんの状態に当てはまります。
全身のあらゆる場所で血栓は生じますが、PEを起こす血栓の９割は下肢や骨盤内に生じると、言われています。
疫学的には60〜70歳代女性で多く、予後においてはわが国の急性PEでの死亡率は14％、心原性ショックに至る症例は30％という報告があります。
その中でも、PEを発症した死亡例の40％以上が発症１時間以内の突然死であったとされています。
欧米のデータでは、診断されず未治療の症例での死亡率は約30％と高い数値ですが、治療を開始した症例では死亡率が2〜8％と、早期発見と治療開始が大きく死亡率を改善させられる病気であることも明らかになっています。
これらのことから、集中治療領域で救い得た生命の予後を改善させるためには、まずDVT予防が重要であることが十分に示唆されるとも言えます。
なので、ベッドサイドでケアを行う集中治療認証看護師の資格を取得するためには、必ず熟知していなければならない予防医療であることから、毎年必ず出題されると考えられます。
弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法の共通点
目的
もう、これは説明するまでもないと思いますが…
兎にも角にも、DVT予防です！笑
日常、私たちの下腿には、表在静脈と深部静脈が存在しています。
弾性ストッキングを着用することにより、表在の静脈が圧迫され下肢静脈の総断面積が減少します。
そうすることで、主に血栓を形成する深部静脈の血流が増加し、血流の速度が増加されるのです。
これは、DVTの要因である『①血液の滞留』を予防することに繋がります。
特に、PEを起こしやすい深部静脈血栓の形成部位は、ヒラメ筋静脈に形成される血栓です。ヒラメ筋は解剖的にも深部に存在する筋肉であり、その中を静脈が走行しています。そのため、外からの影響を受けづらく、筋肉の可動がない場合では血栓形成されやすいとされています。また、静脈の走行が複雑であり、静脈の弁の構造も乏しいため『血液が停滞』しやすい条件が揃っている静脈なのです。
また、弾性ストッキングを装着することにより下肢の静脈が圧迫されますよね。
それによる効果がもう一つ。
簡単に説明すると水が出ているホースを想像してください💭
例えば…あなたは清掃員で、じゃんけんで負けて✊トイレ掃除担当になりました。
トイレのタイル上に尿が散乱しています。尿を排水溝に流すために水を撒くとします。
その場合は表面の汚れだけを除去したいため上の写真のように、そのままホースを持ち水を大きい面積に一気に多く撒きますよね。
しかし、掃除中にちょっと個体💩を発見し、それを便器（和式便所の場合）の中までどうにか水で追いやりたい時…ちょっと重たかったり、こびりついている可能性大なので、ホースの口を小さく細めて圧を高くし、便器まで追いやりませんか？
この上下の写真を見比べるとわかると思いますが、（こんな説明じゃなくてもよかったかもしれませんが）
これと同じ原理で、『液体の量は変わらなくても、圧を高めたいとき』は液体が通る径を細くすることで、流速（圧）が高まり水が滞留しなくなります。
雑談ですが…
動脈硬化も同様で、動脈硬化ではコレステロールなどが血管にこびり着き、プラーク（アテローム・粥腫）を形成することで血管径が狭くなり、血圧が上昇します。
と、といったように、弾性ストッキングを着用することは、
・深部静脈の血流量を増加させ、停滞を防ぐ
・静脈の径を細め血液の通過流速を増加させ、停滞を防ぐ
この二つです。これがDVTの要因となる『①血液の停滞』を予防となり、看護師が主体的に介入できる副作用（合併症）の少ないケアです。
DVT予防には薬物療法もありますが、出血リスクがつきものです。それを回避できる予防ケアでもあります。
『②血管内皮の障害』と『③血液凝固能の異常』においては、看護で回避できる部分もあるかもしれませんが、早期発見が主となります。
禁忌
様々なメーカーの禁忌項目を参照し、これらは必ず挙げられている禁忌となります。
- 重度の動脈血行障害（ASOなど）がある、うっ血性心不全および有痛性青股腫（重度の深部静脈血栓症）の患者。
[圧迫により症状を悪化させる危険性が高いため]
→ これは、上記で説明した通りの効果に伴う副作用といっても良いと思います。
重度の血行障害がある場合は、圧迫により更に狭窄を招くため、血行障害が悪化するため。
静脈灌流量が増加するため、心臓への負荷が増加する可能性がある。
深部静脈血栓があった場合、静脈灌流圧の増加により血栓を遊離させPEを招く可能性がある。
- 感染性静脈炎の患者。
[深部静脈への感染を引き起こす恐れがあるため] - 装着部位に極度の変形を有する患者。
[適切な圧迫圧が得られないため]
→ これは適切な圧迫が得られないのみならず、皮膚損傷のリスクも大幅に上昇させる因子になります。
また、禁忌の中では掲載されていませんが『肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドラインによるES・IPC使用の指示』の中で、後に解説しますが合併症であるMDRPUのリスクを考慮した上での使用フローチャートがあります。
その中で、明確な基準として『ドプラ血流計または専門機による足関節上腕血圧比（ABI）測定』を基準にしたES又はIPC使用のフローチャートがあるので、知っておくと良いかもしれません！
弾性ストッキング（ES：Elastic stocking）
サイズ選択と着用方法
これについては、すでに周知されていると思います。
が！2022年、2023年と連続で問いの中にサイズ選定と着用方法についての知識が選択肢として問われています。
2022年《問29》 着用時はどこを基準に着用するか。
2023年《問60》 サイズ選定はどのように行うか。
簡単な選択肢だと思いますが、今一度振り返りとして、画像をピックアップさせていただきます。
まず、サイズ選定について、
・足首周囲
・下腿の一番太い部位の周囲
を測定し、サイズ選定をします。
問題の選択肢では『目視』とされていましたが、とんでもございません。笑
そのメーカーによって、スケールが付属している場合もあります。メーカー毎に、サイズが違うので注意しましょう。
次に、着用方法です。
選択肢では、『足先』を基準にとされていましたが、正解は『かかと』を基準に着用します。
また、これまでの問題の中には出題されていませんが、私も知らなかった機能がついている弾性ストッキングがあるようです。
下の画像のようにねじれ予防のために、サイドにラインが入っているストッキングもあるようです。
ねじれは、弾性ストッキング着用中の褥瘡の発生の要因となる『せん断応力』を生じる原因にもなりますので、個人的にはとても良い機能だと思いました。
モニターホールとコンフォートヒール
つま先の穴が空いている部分のことを『モニターホール』といいます。
恥ずかしながら私は知りませんでした。笑
ここの活用方法は、名前の通り①下肢の血流や浮腫のモニタリングのため。
そして、もう一つは②着用時にフットスリップ（イージースライド）を引き出すため。（着用方法の画像に参照画像あります。）
これは、私も初めて知り使用したことはないのですが、弾性ストッキングを着用する際に先につま先に被せることで、スムーズに着用することができるアイテムです。
着用時のみだけでなく、イージーオフという商品もあり脱ぐときに使用する商品もあるそうです。
力がない方など、自分で着用するのが困難な方、介護者の負担軽減のための商品なのかと思います。
ICRN試験で問われるのは主に①下肢の血流や浮腫のモニタリングだと思います。覚えておきましょう。
あと、もう一点問われるかわかりませんが、基準とするかかとの部位にも名称があるようで、一応画像を掲載しておきます。
踵は『コンフォートヒール』と名称があるようですが、メーカー毎に違う可能性もあるため、参照程度に覚えておいてください。
着用中の注意
一番頻度が高いのが、医療機器関連圧迫創傷（MDRPU）です。特に、認知機能低下や脳卒中の急性期の患者さんにおいて、弾性ストッキングを装着することにより皮膚合併症が４倍も増加するとの報告もあるようです。MDRPUの発生原因の中でも特に高いとされています。
MDRPU予防ケアについては、後項にて詳細解説していきます。MDRPU予防ケアについてはこちら。
弾性包帯と弾性ストッキングの違い
弾性包帯についても問題が出題されていました。
・2023年《問36》 下腿型間欠的空気圧迫法の代替え案
この問いについては私は全くわかりませんでした。笑
回答はa『足型への切り替え』でした。この解説については間欠的空気圧迫法で解説していきます。とにかく、dの弾性ストッキングではない！ということです。
では、弾性包帯へ変更する理由とメリット・デメリット・巻上げ方法について解説していきます。
弾性包帯の利点として、『患者個人に合わせた圧を看護師が調整することができる』ことが一番のメリットです。
よくあるのは、患者の下肢が細すぎて弾性ストッキングのサイズ外であった場合。
この場合は、「細いからSサイズでいいよね〜。」などと選択してしまうと、適切な圧が得られず全く意味のない（保温程度でしょうか…）ケアになってしまいます。
また、病変により下肢の形状が左右異なる場合への対応ができることや、圧をかける範囲を調整できることも弾性包帯のメリットと言えます。
しかし、時間の経過とともに圧が低下し適切な圧を維持しにくく、施行者によって技術や圧迫圧に差が出るため、弾性包帯の有効性に差が生じることがデメリットになります。
どちらにせよ文献1）でも弾性包帯の推奨はありません。正しいケアとして、第一選択が弾性ストッキングであり、それに適応しない場合に用いましょう。
そして、正しい巻上げ方法が下記です。
・足部・足関節部：環行帯→麦穂帯
・下腿部 ：らせん帯
通常、下腿の包帯固定の場合は太さが異なるため『麦穂帯』で巻くのが一般的です。
しかし、DVT予防として巻き上げる場合は圧迫が目的になるため『らせん帯』で巻上げます。
個人的には、弾性包帯の巻上げ方法は出題に適している気がします…。
一応覚えておきましょう。
間欠的空気圧迫法（IPC：Intermittent pneumatic compression）
弾性ストッキング（ES）との違い
今回、記事を書くにあたり検索したところ、ESとIPCの異なる部分として、MDRPUの観点からES着用中は、持続的に突出部が圧迫されます。しかし、間欠的空気圧迫法では文字通り『間欠的』に『圧迫』を繰り返し適宜除圧され、同箇所の圧迫持続時間がが減少ます。そのため、母数が少ない研究ではありましたが、褥瘡の発生率が減少した3)という文献も見受けられました。
カーフポンプ（下腿型）とフットポンプ（足底型）の違い
下腿型と足底型のIPCによる血行動態変化（最大流速％増加率と駆出量）の比較を行った研究4）では”下腿型ポンプの方が、足底型ポンプに対して有意に高値であり、血行動態に有利と考えられた。”との結果が出ています。
また、他の静脈血流増加効果について行われた研究5)では”下腿型IPCは血流量及び血流速度の双方を、足型IPCでは血流速度を有意に増加させた。”という結果でした。
これらの結果から、DVT予防ケアとしてより有効なのは「血流量と血流速度」の増加によって『血液の停滞』を予防することのできる、下腿型IPCであることが示唆されました。
しかし、駆出量や速度は違いますがDVT予防には有用であるため患者さんの状態によって装着ポンプ形式を選択することが推奨されています。
医療機器関連機器圧迫損傷（medical device related pressure ulcer:MDRPU)予防ケア
MDRPUは弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法では高頻度に生じる合併症です。そのためICRN試験でも必ず問われているので必ずチェックしましょう！
動脈血行障害の有無の確認
弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法が適応となるかを判断するのにも重要となってくるのが、動脈の血行障害の有無です。MDRPU予防の観点だけではなく開始時には必ず評価しましょう。
- モニターホールより、皮膚や爪の色（チアノーゼ）・冷感・痺れの観察を行う。
- 足背動脈・後脛骨動脈の触知を確認する。
足背動脈は健常の方でも、10人に1人程度で触知できない方がいるため足背動脈が触知できない場合は後脛骨動脈を触知してみましょう。両方触れない場合は、ESやIPCでのDVT予防ケアが禁忌の場合があるため、医師へ報告しましょう
外力低減ケア
1日2回弾性ストッキングを履き直し、外力の減圧を行いましょう。ハイリスク時では、4〜８時間毎の確認が推奨されています。
しかし、臨床でもよく見ると思いますが1日2回の減圧を行っていても、るい痩が著明な患者や浮腫により皮膚が脆弱化している患者では高度な圧迫やシワ・食い込みが避けられない場合があります。その場合にできる予防法が問題に問われていたため、下記に紹介します。
- 筒状包帯を使用する。
間欠的空気圧迫装置単独の使用時は、スリーブが硬めのためMDRPUを誘発しやすいです。皮膚保護のため筒状包帯を使用した上からスリーブを装着します。 - フットスリップ、ストッキングドナーを利用し、装着時の外力を低減させる。
弾性ストッキング装着時は、強い圧がかかりズレや剪断応力が生じやすい状況となります。そのため、皮膚が脆弱化している方に使用し、外力を低減しましょう。 - ズレや摩擦の生じやすい部位にポリウレタンフィルムを貼付する。
ズレと摩擦を軽減することができますが、圧迫の軽減にはならないためその点については注意が必要です。
これらを用いる際の注意点ですが、ドレッシング材は着圧に影響の少ない厚みのないもので保護することが重要です。更に、この予防に用いるドレッシング材などは保険適用にはならないことも覚えておきましょう。
各問題解説
それでは最後に復習。これまでの問題の解説とともに振り返ります。
【 2022年度 】 出題問題 《問29》解説
弾性ストッキングの着用方法と、MDRPU予防ケアについて問われている問題です。
a.× 折り返しについては、局部に強い圧がかかることにより血行障害や神経障害が生じる可能性があるため不適当。MDRPUへと進展する可能性があります。
b.○ これが正当。弾性ストッキングのしわはMDRPUを誘発します。とくに、関節可動部など、動きの生じる部分や、強く浮腫がある場合は食い込みやすくシワになりやすいので注意します。
c.× 基準にするのは、踵部です。メーカーによっては『コンフォートヒール』などとも呼ばれます。弾性ストッキングの多くにはわかりやすいように色がついていることが多いので、基準にしましょう。
d.× 1日2回です。こちらは、文献や取り扱い説明書によっては1日1回と示されている文献も見当たりました。しかし、MDRPUの予防ケアが記載されているガイドライン２）にも外力低減ケアとして、記載されており1日2回以上が推奨されています。
【 2023年度 】 出題問題 《問36》解説
この問題については、
・ESとIPCの違いが明確ではない
・下腿型と足型の違いの根拠が乏しい
これらの理由から、確信をもった解説には至りませんでした…。
りーぬの予測で解説していきます。
※ 解明できている方はぜひ教えてください🙇♀️
a.○ c.の解説からも考慮される通り、IPC指示のみの場合にESを選択するのは適切ではない可能性が考えられます。カーフポンプ（下腿型）とフットポンプ（足型）の違いについては、下肢型IPCの方が駆出率や血流増加に長けている結果が出ています。DVT予防の観点では『血液の停滞』を予防する効果としては足型でも変わらないため、互換性があると言えるのかもしれません。
b.× ガイドライン上でも、ESは『リスクが続く限り終日装着する。』IPCでは『安静臥床中は終日着用し、離床してからも十分な歩行（定義なし）が可能となるまでは、臥床時は装着を続ける。』と明記されています。そのため、『夜間のみ』は適応ではない。
c.× ここは、正直明確に違うと言えるものは見つけられませんでした。
（どなたか、正しい解説をご存知の方は教えてくださいm(_ _)m）
ESの場合、高リスク以上では単独使用での効果は弱いとされており、推奨レベルが低い1）とされている。疾患においては高リスクでは『40歳以上の癌の大手術』とされているため、骨盤骨折においても高リスク群には該当はしない。
考えられるのは、ABI 0.5未満のため元々の指示がES不可であり、IPCが選択されていた可能性も考える。そのため、不正当であったのでは…？と考えています。（ABIによるES・IPCの選択について）
今回の問題から考えられることとして、初めからES・IPCを併用していない症例では何かしらの原因があることを考慮し、IPC以上のケアを行う選択はしないのが賢明であると考えられる。
d.× あえて弾性包帯を選択する理由が問題文に見当たりませんでした。（弾性包帯について）
【 2023年度 】 出題問題 《問60》解説
a.○ 血行障害が生じていないかの確認には、足背動脈と後脛骨動脈の触知が重要です。特に後脛骨動脈の触知は重要になります。詳細は動脈血行障害の有無の確認から。
b.× 厚みのあるドレッシング材では着圧に影響が出るため不可。
c.× 弾性ストッキングのサイズ選択は下腿の一番径の太い箇所と足首径の2箇所を測定し、サイズを選択します。合うサイズがない場合は弾性包帯を用います。
d.○ IPC装着時は、スリーブが硬いため皮膚の脆弱性を評価し、筒状包帯などを用いMDRPUを予防します。
まとめ
いかがでしたでしょうか？
今回、この記事をまとめるにあたり、自分自身でもかなり学習になりました。ここから、今後もPEについてや褥瘡についての記事もアップしていきたいと思います。
ぜひ、チェックしてみてくださいね。
参考文献
1)伊藤正明，他：肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン（2017年改訂版）．日本循環器学会.
2)一般社団法人日本褥瘡学会:ベストプラクティス 医療関連機器圧迫創傷の予防と管理（2016年発行）.照林社
3)高須俊太郎, 他：他職種連携によるDVT予防対策の取り組み.The Japanese Red Cross Medical Society
4)岩田 博, 他：深部静脈血栓症予防に対する間欠的空気圧迫法の効果.日本脈管学会. 2005 , vol.45 , no.9 , p.607-612 .
5)太田 覚史，他：静脈血栓塞栓症に対する各種理学的予防法の静脈血流増加効果についての検討.静脈学会.2004,Vol.15,no2,p.89-95.
